אפשר לחיות שנים עם כולסטרול גבוה בלי להרגיש דבר. הוא לא כואב ולרוב לא מסמן שמשהו אינו תקין, ולכן הוא עלול להופיע בבדיקת דם שגרתית, להישאר בתיק הרפואי ולהישכח עד הבדיקה הבאה. בזמן הזה טרשת עורקים עלולה להתפתח בהדרגה, בלי סימן שיתריע עליה מראש.
רבים מכירים את החלוקה לכולסטרול "טוב" ו"רע", אבל כשצריך להבין את המספרים, התמונה מורכבת יותר. האם תוצאה שנמצאת בטווח התקין מספיקה כדי להירגע? האם כולסטרול "טוב" מספק הגנה? עד כמה אפשר להשפיע באמצעות תזונה ופעילות גופנית, ומתי נדרשות תרופות? התשובות תלויות לא רק בבדיקת הדם, אלא גם באדם שמאחוריה.
גלריה
כולסטרול גבוה מאוד עשוי להעיד על מצב תורשתי שמצריך בירור גם אצל קרובי המשפחה
(צילום: Shtterstock)
פרופ' אבישי גרופר, מנהל היחידה לאי-ספיקת הלב במרכז הרפואי שמיר, אסף הרופא, ופרופ' אבישי אליס, מנהל מחלקה פנימית ג' ומרפאת ליפידים בבית החולים בילינסון, המרכז הרפואי רבין, מסבירים שהמטרה אינה רק לשפר מספר בבדיקה. היא לזהות את הסיכון למחלות כלי דם ולטפל בו לפני התקף הלב או השבץ הראשון.
להסתכל מעבר לתוצאה הבודדת
כדי להבין את משמעות הכולסטרול, צריך להתחיל בטרשת עורקים. מדובר במחלה שבה מצטברים משקעים בדפנות העורקים, שעלולים לפגוע בזרימת הדם. התוצאה עשויה להיות התקף לב, שבץ מוחי או פגיעה בכלי הדם ברגליים. לדברי פרופ' גרופר, זו הסיבה המרכזית שבגללה הרופאים בודקים את רמות הכולסטרול ומטפלים בהן.
LDL, המכונה הכולסטרול ה"רע", הוא מרכיב משמעותי בהתפתחות התהליך הזה. כשהרמה שלו גבוהה, כולסטרול עלול להצטבר בדפנות כלי הדם ולתרום להיווצרות הטרשת. "ככל שיש יותר מהכולסטרול הרע, הסיכוי שתתפתח טרשת עורקים יותר גבוה", אומר פרופ' גרופר.
פרופ' אבישי גרופרצילום: פרטיהכינוי "רע", אם כן, נובע מהקשר בינו לבין הפגיעה בעורקים. מבחינת מניעה וטיפול, רמת LDL היא מדד מרכזי: ככל שהסיכון האישי לטרשת עורקים גבוה יותר, הרופאים שואפים להפחית אותה לרמה נמוכה יותר. אלא שכדי לקבוע כמה נמוך צריך להגיע, חייבים להסתכל מעבר לתוצאה הבודדת.
HDL מכונה הכולסטרול ה"טוב" משום שהוא מסייע לפנות כולסטרול בחזרה לכבד. לפעולה הזו עשויה להיות השפעה מגינה מפני התפתחות טרשת עורקים. עם זאת, אין להסיק מכך שככל שרמתו גבוהה יותר, ההגנה בהכרח גדולה יותר, או שאפשר להעריך את הסיכון באמצעותו בלבד.
לדברי פרופ' גרופר, רמת HDL נמוכה נחשבת גורם סיכון נוסף: פחות מ-40 מ"ג לד"ל בגברים ופחות מ-50 מ"ג לד"ל בנשים. רמה תקינה עשויה לספק הגנה מסוימת, אך גם אותה צריך לפרש לצד רמת LDL, מחלות הרקע וגורמי הסיכון האחרים. הוא מציין שפעילות גופנית יכולה לסייע בשיפור רמת HDL, אך אין דרך יעילה להעלות אותו במידה משמעותית. לכן מוקד ההתייחסות הוא זיהוי רמה נמוכה כחלק מהערכת הסיכון, ובמקביל טיפול בגורמים האחרים שניתן להשפיע עליהם.
אין מספר אחד לכולם
אחת הנקודות החשובות בפענוח הבדיקה היא ההבדל בין טווח שמופיע בדוח המעבדה לבין יעד הטיפול האישי. פרופ' אליס מסביר שתוצאה שנחשבת סבירה עבור צעיר בריא עשויה לדרוש התערבות רפואית אצל אדם מבוגר, מעשן, חולה סוכרת או מי שכבר סובל ממחלת לב.
הרופא משקלל גיל, לחץ דם, רמות סוכר, אורח חיים והיסטוריה משפחתית. פרופ' גרופר מוסיף לרשימה גם מין, השמנה ותפקוד כליות. חלק מהגורמים, כמו גיל ורקע תורשתי, אינם ניתנים לשינוי. באחרים, כמו עישון, לחץ דם וסוכרת, אפשר לטפל כחלק מהפחתת הסיכון.
פרופ' אבישי אליס צילום: שמוליק שליש PHOTOHOME"יש מחשבונים שאפשר לקחת את המצב הרפואי של כל אדם ולהעריך מה הסיכון שלו לטרשת עורקים, ולפי הסיכון אנחנו מתאימים את היעד של ה-LDL", מסביר פרופ' גרופר.
לדבריו, באוכלוסייה הכללית ההמלצה היא לרמת LDL נמוכה מ-130 מ"ג לד"ל (היחידה שמופיעה בתוצאות בדיקת הדם), ועדיף נמוכה מ-116. ככל שהסיכון עולה, היעד יורד: פחות מ-100 בסיכון בינוני, פחות מ-70 בסיכון גבוה ופחות מ-55 בסיכון גבוה מאוד. לכן אותה תוצאה בדיוק יכולה לקבל משמעות שונה אצל שני אנשים.
הבדיקות שכדאי להכיר
בדיקת פרופיל שומנים היא בדיקת דם שבמסגרתה נמדדות, בין היתר, רמות LDL, HDL וטריגליצרידים. פרופ' אליס ממליץ לבצע בדיקה ראשונה כבר בילדות, ולמי שלא נבדק לעשות זאת לכל המאוחר לפני הגיוס. לאחר מכן הרופא קובע מתי לחזור עליה, בהתאם לתוצאה, לרקע המשפחתי ולמצב הבריאותי.
בדיקת פרופיל שומנים מודדת את רמות הכולסטרול ה"טוב", ה"רע" והטריגליצרידים
(צילום: Shutterstock)
פרופ' גרופר מציין שרמות כולסטרול נבדקות במסגרת בדיקות דם שגרתיות בקופות החולים. כשהתוצאות תקינות, בדרך כלל חוזרים על הבדיקה אחת לכמה שנים, אך התדירות אינה אחידה לכולם.
לבדיקה בגיל צעיר יש חשיבות מיוחדת במשפחות שבהן קיימת נטייה תורשתית לרמות כולסטרול גבוהות מאוד. במצבים כאלה, מסביר פרופ' גרופר, הסיכון לטרשת עורקים עלול להתחיל מוקדם, ולכן עשוי להידרש גם טיפול בגיל צעיר. גיל צעיר כשלעצמו אינו סיבה להתעלם מתוצאה חריגה.
לצד המדדים המוכרים קיימת בדיקת ליפופרוטאין(a), המכונה בקיצור Lp(a). פרופ' אליס מסביר שמדובר בחלקיק הדומה ל-LDL, שרמתו נקבעת בעיקר בתורשה. כאשר היא גבוהה, היא עלולה להגביר את הסיכון להתקף לב ולשבץ מוחי. מכיוון שרמתו נשארת בדרך כלל יציבה לאורך החיים, לרוב מספיקה בדיקה חד-פעמית. היא אינה נכללת בפרופיל השומנים הרגיל, ויש לבקש אותה בנפרד מהרופא.
כולסטרול גבוה בדרך כלל אינו מורגש, אך טרשת עורקים עלולה להתפתח במשך שנים
(צילום: Shtterstock)
פרופ' גרופר מדגיש שהמדד הזה מסייע להעריך את הסיכון התורשתי לטרשת עורקים. לדבריו, כיום אין דרך טיפולית שגרתית להשפיע עליו, אבל התוצאה עדיין חשובה: רמה גבוהה מצטרפת לגורמי הסיכון האחרים ועוזרת לרופא לקבוע מהו יעד ה-LDL הרצוי. כלומר, גם כשלא מטפלים ישירות במדד עצמו, הוא עשוי להשפיע על הטיפול הכולל.
בפרופיל השומנים מופיעים גם טריגליצרידים. אלה אינם סוג של כולסטרול, אלא סוג נוסף של שומן בדם. לדברי פרופ' גרופר, רמתם מושפעת מתזונה, ובפרט מתזונה עשירה בסוכר ובפחמימות. היעד שהוא מציין הוא פחות מ-150 מ"ג לד"ל. את רמות הטריגליצרידים אפשר להפחית באמצעות שינוי בתזונה וירידה במשקל. גם המדד הזה משתלב בתמונה הכוללת של שומני הדם והסיכון לטרשת עורקים, ולכן אין להסתפק בהתייחסות ל-LDL בלבד.
מתי נדרשות תרופות?
לתורשה יש תפקיד משמעותי ברמות הכולסטרול. פרופ' אליס מציין שגם תזונה, משקל ופעילות גופנית משפיעים עליהן, ולכן תוצאה חריגה היא נקודת התחלה לבירור ולא מסקנה שעומדת בפני עצמה. ההבחנה החשובה של פרופ' גרופר היא בין תרומתו של אורח החיים לבין היכולת להגיע ליעד הטיפול: במקרים שבהם נדרשת הורדה משמעותית של LDL, שינוי באורח החיים לבדו אינו מספיק, ויש צורך גם בתרופות.
קיימות כמה קבוצות של תרופות שיכולות להפחית LDL בצורה יעילה. ההחלטה אם נדרש טיפול מתקבלת בהתאם לרמה שנמדדה ולסיכון האישי. אצל מי שנמצא בסיכון גבוה, לא די בירידה מסוימת במספר: צריך לבדוק אם הושג היעד שנקבע ולשמור עליו לאורך זמן.
טיפול תרופתי להפחתת הכולסטרול ה"רע" מותאם לרמתו בדם ולסיכון האישי למחלות כלי דם
(צילום: Shutterstock)
רמת LDL גבוהה מאוד עלולה להעיד על כולסטרול משפחתי, מצב תורשתי שמצריך בירור. פרופ' גרופר מסביר שהחשד מתעורר כאשר בבדיקת הדם מתגלות רמות גבוהות באופן חריג, או כאשר ידוע שלבן משפחה יש רמות גבוהות מאוד. לדבריו, במקרים מסוימים קיימים גם סימנים על העור, אבל בדרך כלל הממצא שמוביל לבירור הוא בדיקת הדם. חשוב גם לברר אם יש במשפחה היסטוריה של מחלות לב בגיל צעיר.
פרופ' אליס מדגיש שבמצב כזה צריך להזמין לבדיקה גם את קרובי המשפחה. הם עשויים לשאת את אותה נטייה מבלי לדעת זאת. כך גילוי אצל אדם אחד יכול לאפשר זיהוי מוקדם אצל בני משפחה נוספים, עוד לפני שמתפתחת מחלת כלי דם.
לא מחכים להתקף לב
היקף הנזק האפשרי משתקף במחקר בינלאומי שפורסם ב-JAMA, שייחס לרמות LDL גבוהות כ-3.6 מיליון מקרי מוות בשנת 2023, כ-6% מכלל מקרי המוות בעולם. המחקר בחן את תרומתן של רמות LDL גבוהות למחלות לב ולשבץ לאורך יותר משלושה עשורים. "מאז 1990 ירד הסיכון למוות ממחלות המיוחסות למדד הזה בהשוואה בין אנשים באותו גיל, אך מספר מקרי המוות הכולל עלה על רקע גידול האוכלוסייה והזדקנותה", אומר פרופ' אליס.
לאחר התקף לב או שבץ מוחי, נדרשת הורדת הכולסטרול ה"רע" לרמות נמוכות יותר
(צילום: Shutterstock)
הוא מדגיש שבישראל קיימת נגישות טובה לבדיקות ולטיפולים, אבל עדיין יש פער בין גילוי תוצאה חריגה לבין טיפול ומעקב בפועל. לא פעם, המידע נשאר בתיק הרפואי בלי שיוביל לבירור. לדבריו, לקופות החולים כבר יש מידע שמאפשר לאתר ערכים מחשידים, להזמין מטופלים וללוות אותם לאורך זמן. ללא מעקב, אנשים עלולים לחיות שנים עם LDL גבוה, עד שהסימן הראשון יהיה התקף לב או שבץ.
אחרי האירוע הראשון, היעדים משתנים
מרגע שאדם עבר התקף לב או שבץ מוחי, מסביר פרופ' אליס, כבר קיימת פגיעה בכלי הדם והסיכון לאירוע נוסף גבוה יותר. לכן נדרשת הורדת LDL לרמות נמוכות בהרבה.
אצל מטופלים בסיכון גבוה מאוד, יעד ה-LDL עשוי להיות נמוך מ-55 מ"ג לד"ל - יעד שלא תמיד פשוט להגיע אליו ולשמור עליו לאורך זמן. עם זאת, פרופ' אליס מציין שכיום קיימים גם טיפולים חדשניים שיכולים להפחית את רמות ה-LDL בכ-50% ולשמור על ירידה עקבית לאורך זמן, באמצעות זריקה הניתנת אחת לחצי שנה. הבחירה בטיפול נעשית בהתאם למצבו הרפואי של המטופל.
אבל המסר אינו לחכות עד שיידרש טיפול לאחר אירוע. "טרשת עורקים זה תהליך שמתפתח בצורה איטית והדרגתית בכלי הדם של הגוף", אומר פרופ' גרופר. היא עלולה להתקדם בלי שנרגיש בה, עד שהיא פוגעת בזרימת הדם. לכן חשוב להיבדק, להכיר את הערכים ולברר עם הרופא מה משמעותם האישית. המטרה, כפי שמדגיש פרופ' אליס, היא לזהות את הסיכון כשעוד אפשר לפעול מולו, ולא רק לאחר שהוא הופך להתקף הלב או לשבץ הראשון.
